Hoewel niet alle details van het ontstaan en verwerken van het (neurale) tinnitussignaal bekend zijn, is het aannemelijk dat we ons voor een beter begrip van tinnitus moeten richten op één van de meest basale functies van ons gehoor. Ons gehoor is niet ontwikkeld voor het verstaan van spraak, maar als ‘early-warning’-zintuig dat ons in staat moet stellen om bedreigingen zo vroeg mogelijk waar te nemen, zo snel mogelijk en zo goed mogelijk vast te stellen uit welke richting deze komen, en zo snel mogelijk te vluchten. Als we kijken naar de (neuro-)fysiologie dan zien we speciale aanpassingen die hiervoor in de evolutie zijn ontwikkeld.

Tegelijk met onze opgerolde cochlea – die zorgt voor een hoge selectiviteit van ons gehoor – zien we de ontwikkeling van activiteit in de (buitenste) haarcellen waarmee de sensitiviteit wordt vergroot. De spontane activiteit van de zenuwvezels in de auditieve zenuw zorgt ervoor dat deze zo snel en gevoelig mogelijk kunnen reageren bij input (als een motor die stationair draait).

In de hersenstam zien we de ‘central gain’ een soort equaliser die compenseert voor gehoorverliezen ten gevolge van bijv verwondingen of ontstekingen (ouderdomsslechthorendheid is evolutionair gezien niet van belang). Dit is vooral bedoeld om de balans tussen de oren zo goed mogelijk te houden, ten behoeve van de richtingsbepaling.

De kleine hersenen voeren een voorgrond-achtergrond-filtering uit en geven alleen belangrijke signalen door naar de grote hersenen om te zorgen dat de processing capaciteit gebruikt wordt waar die het meest van belang is. Deze filtering is dynamisch en past zich aan aan het achtergrondgeluid, maar wordt ook beïnvloed door aandacht. Als we – figuurlijk – onze oren spitsen drukken we de achtergrondgrens naar beneden.

Als het zenuwsignaal door weet te dringen tot de cortex moet het daar worden geïnterpreteerd. Daarbij worden vele delen van de cortex actief.

Vanaf de kleine hersenen volgt het signaal echter ook een ander pad, en wel naar de amygdala, die de ingang vormt naar ons lymbisch systeem waar de emoties zetelen. Eén van de functies van de amygdala is snel bepalen of het geluid ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ is. Bij ‘niet-pluis’ wordt de fight-or-flight respons geactiveerd. Dit is het pad dat ervoor zorgt dat we bij dreigend gevaar zo snel mogelijk weg kunnen komen.

De precieze aanleiding voor tinnitus, ofwel waar het signaal precies ontstaat, is nog niet helemaal duidelijk. We hebben echter wel een hoofdverdachte: cochleaire synaptopatie. Dit is het loslaten van de verbinding tussen cochlea en auditieve zenuw, dat optreedt bij lagere belasting dan bijvoorbeeld schade aan de haarcellen. Het feit dat deze verbinding de zwakste schakel blijkt te zijn in de keten, is n.a.w. de reden dat er wel 10 vezels verbinding maken met één haarcel. We kunnen tot 9 vezels kwijtraken voordat we het signaal van de haarcel verliezen.

Een zenuw die loslaat van de cochlea kan verder intact blijven en dus spontane activiteit blijven vertonen. Het gemiddelde signaal dat in de hersenstam aankomt gaat wel omlaag, omdat de zenuw alleen nog maar spontane activiteit vertoont, en dus gaat de central gain omhoog. Hoe meer zenuwen loslaten hoe meer central gain. Het versterkte spontane signaal leidt echter lang niet altijd tot tinnitus, anders zou meer dan de helft van de volwassen bevolking tinnitusklachten hebben.

Het voorgrond-achtergrond-filter in de kleine hersenen kan zich aanpassen om het signaal weg te filteren en zo te zorgen dat het de cortex niet bereikt. Een goede aanwijzing dat deze beschrijving klopt is dat proefpersonen zonder tinnitus die in een stille kamer (anechoic room) worden gezet in meerderheid een tinnitus ervaren. Door het weghalen van het normale achtergrondgeluid zakt de grens in de kleine hersenen en komt het versterkte spontane signaal er wel bovenuit. Eigenlijk heeft dus de meerderheid van de volwassenen waarschijnlijk tinnitus, alleen wordt die in het dagelijks leven door de kleine hersenen uitgefilterd.

Als gevolg van continue aandacht voor het gehoor, bijvoorbeeld in beroepen waarin geluid een belangrijke rol speelt (musici en geluidtechnici, maar ook leerkrachten die bij gebrek aan ogen in de rug op hun gehoor zijn aangewezen), of ten gevolge van een gehoorverlies dat het spraakverstaan moeilijker maakt, kan de achtergrondgrens in de kleine hersenen zich niet aanpassen en wordt het tinnitussignaal doorgegeven naar de cortex. Ook bij een te snelle achteruitgang van het gehoor – lawaaitrauma, sudden deafness of de wisselingen bij Ménière – kan de achtergrondgrens zich niet snel genoeg aanpassen.

In de cortex moet het tinnitussignaal worden geïnterpreteerd en dit legt beslag op een deel van de processing power. Hierdoor werkt de tinnitus storend op de aandacht. Maar erger is dat de ‘niet-pluis’-reactie in de amygdala wordt geactiveerd. Hierdoor wordt de fight-or-flight respons opgeroepen en ontstaat een vicieuze cirkel.

Een schema van wat er met/door het tinnitussignaal in de hersenen gebeurt (van McKenna) laat zien dat er meerdere vicieuze cirkels mogelijk zijn. Voor behandeling zal moeten worden gekeken naar de verschillende cirkels en hoe deze te doorbreken.

Omdat gehoorverlies een rol speelt bij de aandrijven van de tinnitusklachten (gehoorverlies zorgt voor verhoging van de central gain, voor meer aandacht door moeilijkheden met verstaan, en voor extra belasting van de cortex door wegvallen van spraakinformatie) vormen hoortoestellen al lang een onderdeel van de aanpak bij tinnitus. Proeven met toestellen blijken echter geregeld mis te lopen door overgevoeligheidsklachten. Bij een achtergrondgrens die zo laag staat dat de tinnitus er bovenuit komt zorgt een hoortoestel dat ook veel (externe) achtergrondgeluiden boven die grens uitkomen. Dit zorgt voor een extra belasting van een toch al zwaar belastte cortex. Bovendien activeren veel van deze geluiden de – toch al extra gevoelige – 'niet-pluis'-knop van de amygdala. Logisch dus dat hoortoestellen regelmatig niet geaccepteerd worden als gevolg van overgevoeligheid. Dus adviseren wij aandacht voor overgevoeligheid (vandaar op dit symposium een presentatie daarover) bij hoortoestelproeven.