Helaas is de voornaamste conclusie van het bezoek aan de TRI 2019 in Taipei dat er voor wat betreft behandelingsmogelijkheden bij tinnitus nog niet veel nieuws te melden is. Deze boodschap kunnen we echter ook omdraaien en concluderen dat de zorg zoals deze in het TENT geboden wordt voorop loopt in de wereld.

KNO

Pulsatiele tinnitus (een suizend geluid waarbij duidelijk de hartslag hoorbaar is) kan veroorzaakt worden door afwijkingen of vergroeiingen in de (slag)aders die in de buurt van het midden- en binnenoor lopen. Deze kunnen worden opgespoord middels een angiogram, soms ondersteund met een MRI of andere scanmethode. Er zijn verschillende operatietechnieken waarmee het probleem verholpen kan worden. Uiteraard zijn dergelijke operaties niet zonder risico’s, maar het is verstandig om bij pulsatiele tinnitus contact op te nemen met een gespecialiseerd KNO-arts.

(orofaciale) fysiotherapie

Inmiddels is er voldoende bewijs dat orofaciale fysiotherapie kan helpen bij het verlichten van tinnitusklachten. Waarom dat zo is en in welke gevallen het verstandig is wordt steeds duidelijker. O.a. het werk van Susan Shore laat zien dat er op het niveau van de hersenstam (preciezer gezegd in de cochleaire nucleus) verbinding zijn tussen de zenuwen van en naar de spieren in de nek- en kaakregio en de zenuwen die geluid doorgeven naar de hersenen. Waarschijnlijk spelen deze verbinding een rol bij het richten van het hoofd – of eigenlijk de ogen – naar interessante geluiden. In ieder geval is het mogelijk bij proefdieren het tinnitusgeluid te beïnvloeden door de zenuwen in de nek te stimuleren en daarna een geluid te laten horen.

 

Op het gebied van behandeling van tinnitus door fysiotherapie in de nek- en kaakregio is het werk van Sarah Michiels van de universiteit van Antwerpen toonaangevend (zie ook haar presentatie op het symposium). Zij adviseert een bezoek aan een gespecialiseerd orofaciaal fysiotherapeut als er bekende problemen zijn met spierspanning in de nek- en kaakregio (vastzitten van de nek, kaakklemmen, tandenknarsen etc.) en/of als het mogelijk is het tinnitusgeluid te beïnvloeden door de kaken op elkaar te klemmen, de onderkaak vooruit te steken of het hoofd te draaien.

Psychologie

Helaas waren er erg weinig psychologen en maar weinig presentaties over cognitieve gedragstherapie, nog steeds de meest effectieve aanpak van tinnitusklachten. Het werk van Rilana Cima van de universiteit van Maastricht heeft in Nederland al behoorlijk wat aandacht gekregen. Zij probeert nu te achterhalen welke methoden uit het brede scala cognitieve gedragstherapie-technieken werkt en bij welke patiënten.

 

De rol van stress in het aanjagen of triggeren van tinnitusklachten wordt steeds beter onderbouwd. Moderne manieren om de activiteit in de hersenen van tinnituspatiënten en bij proefdieren te meten geven steeds meer inzicht in wat er ontregeld is in het geval van tinnitus. Dit onderzoek maakt duidelijk dat er sprake is van ontregeling van een hele serie hersenprocessen, vanaf de auditieve zenuw tot aan de grote hersenen. Hoewel de precieze verwerking van geluid en het tinnitussignaal in de hersenen ongelofelijk complex blijkt, wordt het verhaal zoals op deze website – vereenvoudigd – weergegeven steeds beter onderbouwd met evidentie. De vraag waarom een groot deel van de mensen met lichte gehoorschade geen tinnitusklachten ontwikkeld komt steeds centraler te staan.

Audiologie

Er was met name veel aandacht voor de inzet van cochleaire implantaten bij tinnitus. In het algemeen wordt het zo goed mogelijk ondersteunen van het gehoor gezien als belangrijk onderdeel van de behandeling van tinnitusklachten. Wat daarbij de beste manier is om hoortoestellen – of cochleaire implantaten – in te stellen, is nog niet zo duidelijk. De aandacht verschuift wel steeds meer van de traditionele aanpak van het zo goed mogelijk ondersteunen van het spraakverstaan naar het zo goed mogelijk herstellen van de monitorfunctie van het gehoor.

Model

Een speciale discussiesessie was gewijd aan de verschillende verklaringen voor het ontstaan van tinnitus. Een gevleugelde uitspraak was dat iedere onderzoeker van mening is dat het deel van de hersenen waaraan hij/zij onderzoek deed de centrale rol speelt. Tot een overkoepelend algemeen verhaal dat gebruikt kan worden in de voorlichting naar patiënten is het helaas niet gekomen. Toch wordt het hele plaatje wel steeds duidelijker. Interessant hierbij is dat er steeds meer aandacht is voor de vraag wat eigenlijk de functie is van ons gehoor. Dirk de Ridder breidde deze vraag nog wat uit naar “waarom hebben we eigenlijk hersenen?”. Recente inzichten wijzen erop dat we die met name hebben omdat we ons kunnen verplaatsen. Dat houdt in dat onze omgeving snel kan veranderen en dat we onze zintuigen nodig hebben om die omgeving in kaart te brengen. Om dat snel en efficiënt te kunnen doen maken onze hersenen een ‘intern model’ van de wereld, zodat ze alleen hoeven te checken of de signalen van de zintuigen kloppen met dat model. Als dat niet zo is kunnen de hersenen het model aanpassen of de informatie van de zintuigen verwerpen als niet betrouwbaar. Zo wordt onze waarneming sterk beïnvloed door ons ‘intern model’ en is er sprake van een stevige top-down invloed in de verwerking. Ons gehoor speelt een belangrijke rol in het in kaart brengen van onze omgeving, zeker voor de delen van de wereld om ons heen die we niet kunnen zien. Het gehoor is ook erg belangrijk bij het richten van onze ogen op zaken die mogelijk interessant zijn, en zeker op mogelijke bedreigingen.

 

Een interessante benadering in dit verband was die van David Baguley en Marlies Knipper, die voorstelden eens goed te kijken naar de ontwikkeling van het gehoor bij baby’s. Vanaf ongeveer een maand of vier voor de geboorte begint een baby geluid waar te nemen. Zo’n twee maanden voor de geboorte reageert een baby op alle frequenties die belangrijk zijn voor het verstaan van spraak. Maar de neurale verwerking van geluid begint zich pas te ontwikkelen na de geboorte. In het begin neemt een baby weliswaar alle geluiden waar, maar kan ze nog niet van elkaar onderscheiden, lokaliseren of interpreteren. Het “high-fidelity hearing” oftewel het goed kunnen onderscheiden van geluiden en die snel kunnen beoordelen als belangrijk/interessant of niet, ontwikkelt zich gedurende de eerste drie maanden na de geboorte. Het verstaan van spraak komt pas veel later. Vandaar dat Baguley en Knipper redeneren dat het onderscheiden, lokaliseren en snel beoordelen van geluid als belangrijk (voorgrond) of niet (achtergrond) de meest basale functie is van het gehoor. Het is deze functie die onze hersenen proberen in stand te houden of te herstellen als er gehoorschade optreedt. En het is dat herstelproces waarin het bij tinnituspatiënten mis gaat volgens de meest recente theorieën.

 

De top-down invloed vanuit de grote en kleine hersenen, processen als auditieve aandacht en de inschatting van mogelijke bedreiging, speelt bij tinnitus dus waarschijnlijk een hoofdrol. Helaas wijst het onderzoek erop dat als dit systeem eenmaal is ontregeld het erg lastig is om het weer in de juiste banen te krijgen. Er wordt veel onderzoek gedaan naar transcraniële stimulatie met magnetische of elektrische velden, waarbij nu vooral veel aandacht is voor een combinatie met geluidsstimulatie. Helaas leidt dit nog niet tot een behandelmethode die op dit moment ingezet kan worden in de zorg voor tinnituspatiënten. Omdat er waarschijnlijk op zoveel verschillende gebieden in de hersenen iets mis gaat en de veranderingen heel subtiel zijn lijkt toch nog steeds de beste aanpak om de hersenen ‘van binnen uit’ te beïnvloeden met cognitieve gedragstherapie. Het verlichten van de luisterinspanning en het herstellen van de monitorfunctie van het gehoor spelen daarbij een belangrijke ondersteunende rol.

Eindconclusie

Zoals gezegd is de belangrijkste conclusie dat de zorg zoals die in het TENT geboden wordt, een combinatie van KNO, audiologie, psychologie en fysiotherapie, de beste aanpak is voor tinnitusklachten. Het model dat wij gebruiken om onze aanpak op te baseren wordt steeds beter ondersteund door de wetenschappelijke onderzoeken. En natuurlijk blijft het belangrijk om goed contact te onderhouden met de onderzoekers overal ter wereld die zich bezighouden met het uitbreiden van de kennis en het testen van nieuwe mogelijke behandelingen.